• customer.service@gsmhp.com

Disclaimers


This Evidence of Coverage ( 2018) is part of our contract with you about how Golden State Medicare Health Plan covers your care. Other parts of this contract include your enrollment form, the List of Covered Drugs (Formulary), and any notices you receive from us about changes to your coverage or conditions that affect your coverage. These notices are sometimes called “riders” or “amendments.”

The contract is in effect for months in which you are enrolled in Golden State Medicare Health Plan between January 1 and December 31.


Medicare must approve our plan each year

Medicare (the Centers for Medicare & Medicaid Services) must approve Golden State Medicare Health Plan each year. You can continue to get Medicare coverage as a member of our plan only as long as we choose to continue to offer the plan for the year in question and the Centers for Medicare & Medicaid Services renews its approval of the plan.


Operational Hours

Golden State Medicare Healthcare Plan has the following office hours of 8:00AM to 8:00PM Monday through Friday.

During Enrollment Periods and Disenrollment Periods, Golden State Medicare Healthcare Plan’s operational Hours are from 8:00AM to 8:00PM Monday through Sunday.


Golden State Medicare Health Plan complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate
on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
(Spanish) Golden State Medicare Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no
discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
(Chinese) Golden State Medicare Health Plan 遵守適用的聯邦民權法律規定,不因種族、膚色、民族血
統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
(Vietnamese) Golden State Medicare Health Plan tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không
phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính.
(Tagalog) Sumusunod ang Golden State Medicare Health Plan sa mga naaangkop na Pederal na batas sa
karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o
kasarian.
(Korean) Golden State Medicare Health Plan 은(는) 관련 연방 공민권법을 준수하며 인종, 피부색, 출신
국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 차별하지 않습니다.
(Armenian) Golden State Medicare Health Plan -ը հ ե տև ո ւ մ է ք աղ աք աց ի ակ ան
ի ր ավ ո ւ ն ք ն ե ր ի մ աս ի ն գ ո ր ծ ո ղ դ աշ ն այ ի ն օ ր ե ն ք ն ե ր ի ն և
խտր ակ ան ո ւ թ յ ո ւ ն չ ի ց ո ւ ց աբ ե ր ո ւ մ ՝ ռ աս այ ի , մ աշ կ ի գ ո ւ յ ն ի , ազ գ այ ի ն
պատկ ան ե լ ո ւ թ յ ան , տար ի ք ի , հ աշ մ ան դ ամ ո ւ թ յ ան կ ամ ս ե ռ ի հ ի մ ան վ ր ա.
از قوانین حقوق مدنی فدرال مربوطه تبعیت می کند و هیچگونه تبعیضی بر اساس Golden State Medicare Health Plan
نژاد، رنگ پوست، اصلیت ملیتی، سن، ناتوانی یا جنسیت افراد قایل نمی شود.
(Russian) Golden State Medicare Health Plan соблюдает применимое федеральное законодательство в
области гражданских прав и не допускает дискриминации по признакам расы, цвета кожи,
национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола.
(Japanese) Golden State Medicare Health Plan は適用される連邦公民権法を遵守し、人種、肌の色、出身
国、年齢、障害または性別に基づく差別をいたしません。
بقوانین الحقوق المدنیة الفدرالیة المعمول بھا ولا یمیز على أساس العرق الأصل الوطني أو Golden State Medicare Health Plan یلتزم
السن أو الإعاقة أو الجنس.
(Punjabi) Golden State Medicare Health Plan ਲਾਗੂ ਸੰਘੀ ਨਾਗਰਿਕ ਹੱਕਾਾਂ ਦੇ ਕਾਨੰ ੂਨਾਾਂ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਕਿਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਨਸਲ ,
ਿੰਗ ,ਿਾਸ਼ਟਿੀ ਮੂਲ ,ਉਮਿ ,ਅਸਮਿਥਤਾ ,ਜਾਾਂ ਰਲੰਗ' ਤੇ ਅਧਾਿ' ਤੇ ਰਿਤਕਿਾ ਨਹੀ ਾਂਕਿਦੀ ਹੈ। .
(Cambodian) Golden State Medicare Health Plan អនុវត្តតាមច្បាប់សិទ្ធិពលរដ្ឋននសហព័នធដដ្លសមរមយនិងមិន
មានការររសើ រអើសរលើមូលដ្ឋឋ ន ននពូជសាសន៍ ពណ៌សមុ បរ សញ្ជា ត្ិរដ្ើម អាយ ុ ពិការភាព ឬរេទ្។
(Hmong) Golden State Medicare Health Plan ua raws cov kev cailij choj yuam siv ntawm Tsom Fwv Nrub Nrab
Teb Chaw hais txog pej xeem cov cai (Federal civil rights laws) thiab tsis ciav-cais leejtwg vim nws hom neeg,
nqaij tawv, lub tebchaws tuaj, hnub nyoog, kev tsis taus, los yog poj niam txiv.
(Hindi) Golden State Medicare Health Plan लागू होने योग्य संघीय नागरिक अधिकाि क़ानून का पालन किता है औि
जाधत, िंग, िाष्ट्रीय मूल, आयु, धिकलांगता, या ललग के आिाि पि भेदभाि नहीं किता है।
(Thai) Golden State Medicare Health Plan ได้ปฏิบัติตามรัฐบัญญัติด้านสิทธ์ิที่เหมาะสม และไม่ได้แบ่งแยกทางชาติพันธุ์ สีผิว เชื้อชาติ อายุ ความ
ทุพพลภาพ หรือเพศ
(Farsi)
(Arabic)
Multi‐language Interpreter Services
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-
541-4111 (TTY: 1-877-551-4111).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüistica. Llame al 1-877-
541-4111 (TTY: 1-877-551-4111).
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-541-4111(TTY:1-877-551-
4111)。
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-541-4111
(TTY: 1-877-551-4111).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang
walang bayad. Tumawag sa 1-877-541-4111 (TTY: 1-877-551-4111).
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-541-4111
(TTY: 1-877-551-4111) 번으로 전화해 주십시오.
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական
աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-877-541-4111 (TTY (հեռատիպ)՝ 1-877-551-4111):
1-877-541-4111 توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد، تسهيلات زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با (TTY: 1-877-
551- تماس بگيريد.( 4111
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните
1-877-541-4111 (телетайп: 1-877-551-4111).
注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-877-541-4111(TTY:1-
877-551-4111)まで、お電話にてご連絡ください。
- 877 ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1 -541- (رقم هاتف الصم والبكم: 4111
-1877-551-4111.(
ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸੀ ਂਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮਫੁ ਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। 1-877-541-4111 (TTY:
1-877-551-4111) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।
្របយ័ត្ន៖ េបើសិន􀈾អ្នកនិ􀊩យ 􀊟􀋏ែខ្ម រ, េស􀊼ជំនួយែផ្នក􀊟􀋏 េ􀉖យមិនគិតឈ􀊆 ល􀌴 គឺ􀋢ច􀊤នសំ􀊲ប់បំេរអ􀌡 ្នក។
ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-877-541-4111 (TTY: 1-877-551-4111)។
LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-877-541-
4111 (TTY: 1-877-551-4111).
􀈯ान द􀅐: यिद आप िहंदी बोलते ह􀅓 तो आपके िलए मु􀉞 म􀅐 भाषा सहायता सेवाएं उपल􀉩 ह􀅓। 1-877-541-4111 (TTY: 1-877-
551-4111) पर कॉल कर􀅐।
เรียน: ถา้ คุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้ รี โทร 1-877-541-4111 (TTY: 1-877-551-4111).